Traitements de l’éjaculation précoce

L’article donne un aperçu des traitements pour l’éjaculation précoce. Il a été démontré que la pharmacothérapie est la méthode de choix pour le traitement de l’éjaculation précoce. Des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont utilisés, principalement la dapoxétine. Une place particulière est occupée par les stratégies comportementales, qui sont le plus souvent utilisées en combinaison avec une thérapie médicamenteuse.

L’éjaculation précoce (EP) est un dysfonctionnement sexuel courant. Il convient de noter que le patient ne décrit pas toujours avec précision ses plaintes, c’était la raison de l’amélioration constante de la définition même de cet état pathologique. Des définitions inexactes de l’EP empêchent une identification correcte de sa prévalence.

Selon les directives cliniques européennes 2017 pour l’urologie, l’EP répond aux critères suivants:

  • survient avant la pénétration ou après environ 1 min (avec PE primaire) ;
  • une diminution cliniquement significative de la durée des rapports sexuels à 3 minutes ou moins (avec EP acquise) ;
  • incapacité à contrôler l’éjaculation;
  • inconfort psychologique dû au trouble éjaculatoire existant et aux conflits interpersonnels dans un couple.

Le diagnostic d’EP est basé sur le moment du début de l’éjaculation, la capacité de la contrôler et l’impact émotionnel sur le patient. Tout d’abord, l’EP a un impact négatif sur la qualité de vie du patient, son estime de soi et les relations de couple. Rappelons que l’âge n’est pas un facteur de risque de développement de l’EP.

En général, les approches thérapeutiques doivent être basées sur l’identification des mécanismes pathogéniques de cette
phénomène.

L’érection, l’émission, l’éjaculation et l’orgasme ont des mécanismes différents. A l’exception des émissions nocturnes, l’émission et l’éjaculation ne se produisent que lorsque les organes génitaux sont stimulés. L’émission et l’éjaculation représentent le point culminant des rapports sexuels masculins. Au fur et à mesure que la stimulation des fibres sensorielles augmente pendant le coït, les nerfs efférents sympathiques des segments thoracique inférieur et lombaire supérieur sont activés. Les fibres afférentes, dont l’excitation conduit à l’émission, traversent les nerfs pudendal et pelvien jusqu’aux parties sacrées de la moelle épinière et, faisant partie des nerfs sympathiques, aux parties thoraco-lombaires.

L’activation des neurones sympathiques entraîne la contraction de l’épididyme, du canal déférent, des vésicules séminales et de la prostate ; en conséquence, le sperme est projeté dans les parties postérieures de l’urètre. La stimulation réflexe des fibres sympathiques provoque la contraction du sphincter interne de la vessie, ce qui empêche le reflux du liquide séminal dans la vessie.

Le remplissage de l’urètre proximal avec du sperme entraîne une excitation des fibres afférentes du nerf pudendal, ce qui active le centre réflexe de la moelle épinière sacrée, ce qui provoque des contractions rythmiques des muscles sciatique-caverneux et bulbeux-caverneux situés à la base du pénis . C’est ce processus qui conduit à l’expulsion rythmique des spermatozoïdes de l’urètre.

Les contractions rythmiques du muscle bulbeux-spongieux poussent le sperme à travers la partie la plus étroite de l’urètre, comprimé par le corps caverneux enflé et le corps spongieux. Enfin, 2 à 5 ml d’éjaculat sont jetés. L’éjaculation est assurée par les fibres motrices du nerf pudendal, qui provoquent des contractions du muscle bulbeux-spongieux.

L’éjaculation est médiée par le centre nerveux de la colonne vertébrale, sous des influences stimulantes ou inhibitrices du cerveau et des centres périphériques.

Ainsi, l’éjaculation est un processus involontaire. Pour sa mise en œuvre, l’interaction des systèmes nerveux somatique et autonome est nécessaire.

éjaculation précoce
éjaculation précoce

Diagnostique

Comprendre la physiologie de l’éjaculation est au cœur du diagnostic et du traitement de l’EP. Tout d’abord, il convient de préciser quand l’EP est apparue, dès le début de l’activité sexuelle ou est survenue plus tard. Il est important de connaître les conditions d’apparition de l’EP afin de comprendre quelle forme d’EP a lieu – situationnelle ou permanente. Il est important de connaître les caractéristiques de la mise en œuvre du contact intime.

Les conséquences de l’éjaculation précoce sont une composante importante du diagnostic. La diminution de l’estime de soi, la détérioration de la relation de couple motivent le plus souvent le patient à demander de l’aide.

Il est nécessaire d’établir si des drogues sont consommées et s’il existe une toxicomanie. L’EP se développe souvent chez les patients en réponse à une difficulté à obtenir une érection. Il faut expliquer au patient que la perte d’érection après l’éjaculation est naturelle. Les facteurs de risque courants de l’EP comprennent le temps écoulé avant l’éjaculation, le sentiment de contrôle sur l’éjaculation, les réactions émotionnelles négatives et les relations négatives dans un couple.

Un indicateur objectif – le temps de retard intravaginal (TRI) – ne suffit pas pour établir un diagnostic, car cet indicateur ne diffère pas significativement chez les hommes présentant des plaintes et leur absence. Comme mentionné ci-dessus, afin d’établir un diagnostic, il est nécessaire d’identifier non seulement une diminution du contrôle subjectif, mais également des conséquences négatives à la fois pour le patient lui-même et pour le couple dans son ensemble. Bien que TRI soit une mesure objective de l’EP, la satisfaction à l’égard des rapports sexuels et l’anxiété du patient et du couple dans son ensemble ne reflètent pas cet indicateur. TRI est plus fortement associé à un sentiment de contrôle de l’éjaculation qu’à un temps d’éjaculation auto-mesuré.

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L’outil de diagnostic de l’éjaculation précoce (PEDT) permet de faire la distinction entre PE et son absence. Il permet d’évaluer le degré de contrôle, la fréquence, le niveau de stimulation, les conséquences négatives chez le patient et le couple. Le questionnaire de l’indice arabe de l’éjaculation précoce évalue le niveau de désir, le degré d’érection, la satisfaction, l’anxiété et la dépression. De manière générale, le principe de construction de ces questionnaires repose sur les points clés du diagnostic d’EP.

Il y avait une faible corrélation entre les données PEDT et la condition décrite par le patient. Un examen objectif d’un patient présentant des plaintes d’EP, en plus de questions spécifiques, comprend une clarification de l’état des systèmes cardiovasculaire, endocrinien et nerveux.
Le spécialiste doit prendre en compte les facteurs qui influencent la durée de la phase d’éveil : âge, nouveau ou ancien partenaire sexuel chez le patient, particularités de la situation, fréquence des contacts sexuels ces dernières années.

Traitement

La pharmacothérapie est actuellement le traitement de choix de l’EP. Des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont utilisés, notamment la dapoxétine, un médicament à courte durée d’action qui peut être pris à la demande.

Avec les ISRS, le tramadol ou les anesthésiques locaux sont donnés comme alternatives. Chez les patients présentant des plaintes d’EP avec dysfonction érectile concomitante, des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 sont utilisés. Les stratégies comportementales, le plus souvent associées à une pharmacothérapie, occupent une place particulière dans le traitement de l’EP.

Le but des techniques comportementales est de développer des compétences de contact intime, d’augmenter le temps d’éjaculation, d’augmenter la confiance en soi et de réduire l’anxiété. Les stratégies comportementales sont subdivisées en méthodes psychothérapeutiques et physiques, qui comprennent des exercices d’arrêt-démarrage, de compression et du plancher pelvien. L’efficacité des méthodes de thérapie comportementale est de 50 à 60%, l’effet est de courte durée. Les techniques comportementales sont souvent utilisées en association avec un traitement médicamenteux.

Les ISRS réduisent le mouvement de la sérotonine à partir de la fente synaptique dans les neurones sérotoninergiques centraux et périphériques. En conséquence, la concentration de sérotonine augmente et il y a une augmentation de la stimulation des récepteurs postsynaptiques 5-HT2C. Les médicaments de ce groupe peuvent être utilisés quotidiennement ou à la demande.

L’effet ralentisseur de la sérotonine sur l’éjaculation est probablement dû à l’activation spinale ou supraspinale des récepteurs 5-HT1B et 5-HT2C, tandis que la stimulation des récepteurs 5-HT1A induit l’éjaculation.

Les ISRS sont utilisés pour traiter les troubles émotionnels, mais il existe également une expérience avec des médicaments pour retarder l’éjaculation, et par conséquent, ils étaient auparavant utilisés pour l’EP en tant que médicaments en vente libre. Comme pour la dépression, les ISRS sont prescrits pendant 1 à 2 semaines pour obtenir un effet sur l’EP.

L’utilisation à long terme des ISRS provoque une augmentation à long terme de la concentration de sérotonine dans la fente synaptique, désensibilisant ainsi les récepteurs 5-HT1A et 5-HT1B. Mais il convient de rappeler qu’avec l’effet cumulatif des ISRS, le risque de développer des réactions indésirables, allant jusqu’à des manifestations suicidaires, augmente. Pendant longtemps, les médecins ont prescrit des ISRS à action prolongée aux patients atteints d’EP à leurs risques et périls.

Cela a changé avec l’introduction du médicament dapoxetine, qui a été développé spécifiquement pour le traitement de l’EP. Un composant naphtyle a été ajouté à la molécule, ce qui permet d’obtenir un temps de réabsorption et d’excrétion rapide du médicament. Ce sont ces propriétés pharmacocinétiques qui distinguent la dapoxétine des autres ISRS.

À ce jour, le seul médicament à base de dapoxétine disponible pour les urologues nationaux est Priligy®, qui est inclus dans la liste B et est prescrit pour les patients atteints d’EP. Les propriétés pharmacologiques du médicament ont été confirmées par des études de bioéquivalence. Selon l’expérience clinique accumulée, le traitement avec le médicament doit être commencé avec une dose de 30 mg, cependant, en l’absence de dynamique positive appropriée, le médecin a la possibilité d’ajuster la posologie du médicament à 60 mg. La dapoxétine est actuellement le seul médicament parfaitement adapté au traitement de l’EP.

Une grande quantité de données indique l’efficacité et l’innocuité du médicament. La TRI de l’éjaculation pendant la prise de dapoxétine augmente significativement par rapport à la ligne de base. Il a été démontré que la dapoxétine est bien tolérée et n’a pas d’effets secondaires graves. La plupart des effets secondaires associés au traitement médicamenteux sont dose-dépendants.

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L’absorption rapide de la dapoxétine peut conduire à une forte augmentation de la concentration extracellulaire de 5-HT après administration, suffisante pour surmonter les mécanismes compensatoires d’autorégulation.

Les contre-indications à la dapoxétine comprennent l’hypersensibilité, les maladies cardiaques graves, l’utilisation concomitante d’inhibiteurs de la monoamine oxydase et d’ISRS, l’administration de thioridazine, une insuffisance hépatique et rénale. Il est nécessaire d’identifier ces contre-indications lors de l’établissement du diagnostic et de la clarification de l’anamnèse.

Avant l’avènement de la dapoxétine, les ISRS quotidiens étaient considérés comme le traitement de choix pour l’EP. Les ISRS largement utilisés ont un mécanisme d’action pharmacologique similaire, mais leur effet est basé sur les propriétés d’accumulation des médicaments, ce qui augmente considérablement le risque d’effets secondaires. Un certain nombre d’études ont montré l’efficacité de la prise quotidienne d’ISRS pour l’EP.
Un autre traitement de l’EP est l’utilisation d’anesthésiques locaux. Les médicaments désensibilisants topiques réduisent la sensibilité du gland du pénis et augmentent le temps d’éjaculation sans altérer la sensation d’éjaculation. Malgré l’augmentation prouvée de VIVZ avec l’utilisation d’anesthésiques locaux, l’effet est de courte durée. Les crèmes et onguents à effet analgésique sont peu pratiques à utiliser et allergisants. C’est en raison de ces propriétés que la méthode ne s’est pas généralisée.

Le tramadol est un analgésique à action centrale qui combine l’activation des récepteurs opioïdes et l’inhibition de l’absorption de la sérotonine et de la noradrénaline. Le tramadol a une activité sur les récepteurs opiacés mais antagonise également les transporteurs de la noradrénaline et de la 5-HT. L’efficacité et la tolérance de deux doses de tramadol 62 et 89 mg sous forme de comprimés dispersibles par voie orale pour le traitement de l’EP ont été démontrées.

Compte tenu des données sur la neuropharmacologie de l’éjaculation et le mécanisme d’action du tramadol, l’allongement du délai d’éjaculation peut s’expliquer par la stimulation combinée des récepteurs mu-opiacés dans le système nerveux central et une augmentation de la disponibilité de 5 -HT dans le cerveau.

Ainsi, la construction d’un diagnostic clinique chez un patient présentant des plaintes d’EP inclut le temps écoulé jusqu’au début de l’éjaculation, le degré de contrôle du patient sur l’éjaculation, la présence d’anxiété et de dépression et l’absence d’anomalies anatomiques. Ce sont les principaux éléments du diagnostic. Le début et la durée des réclamations sont pris en compte. L’anamnèse et l’examen physique vous permettent de choisir un traitement pour l’EP, en tenant compte des contre-indications et des effets secondaires possibles.

Rappelons que la dapoxétine est actuellement le médicament de choix pour le traitement de l’EP. Ce médicament est utilisé à la demande 1 r./Jour 1-3 heures avant le coït présumé. Primaxetin® est disponible à la posologie de 30 mg et est inclus dans la liste B. La prescription de dapoxétine chez les patients atteints d’EP est en totale conformité avec les directives cliniques de la Société européenne d’urologie. La thérapie comportementale et les médicaments topiques peuvent améliorer l’efficacité du traitement de l’EP.

Conclusion

Ainsi, les approches modernes du traitement de l’EP sont basées sur le concept de la structure et de la fonction des récepteurs de la sérotonine. L’utilisation des ISRS peut atteindre une efficacité clinique. La répartition des récepteurs de la sérotonine qui mettent en œuvre diverses fonctions physiologiques explique non seulement le ralentissement de l’éjaculation, mais aussi les effets secondaires. La durée d’utilisation des inhibiteurs sélectifs de la captation de la sérotonine augmente le risque d’effets secondaires, ce qui nécessite une surveillance de la prise et un retrait rapide des médicaments. La pharmacocinétique de la dapoxétine peut réduire considérablement l’incidence des effets secondaires indésirables, améliorer l’état du patient en cas d’éjaculation précoce et prendre le médicament à la demande.

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