Dysfonction Érectile : Définition, Causes et Traitements

Selon les concepts modernes, le concept de « dysfonction érectile » (DE) implique l’incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour les rapports sexuels, comme défini par le NIH Consensus Statement on Impotence (1993). La DE peut être classée selon l’étiologie et la gravité. Par étiologie, on distingue les formes organiques et psychogènes. À son tour, la DE organique est divisée en vasculaire, neurogène, anatomique et endocrinien. La forme psychogène peut être généralisée et dépendante de la situation, selon Lizza et Rosen (1999).

Classification de la Dysfonction Érectile

I. Forme Généralisée

A. Alibidémie généralisée

1. Absence primaire de désir sexuel
2. Diminution du désir sexuel associée au vieillissement

B. L’oppression permanente de la libido

1. La promiscuité

II. Forme Situationnelle

A. Associé à un partenaire

1. Absence de désir sexuel dans certaines situations
2. Absence de désir sexuel en raison de la préférence sexuelle du partenaire
3. Suppression sévère de la libido, causée par la peur d’un conflit avec un partenaire ou la menace de changer le mode de vie sexuelle habituel

B. Associé directement aux rapports sexuels

1. Associé à d’autres dysfonctionnements sexuels (par exemple, éjaculation accélérée)
2. Négativisme situationnel stressant (par exemple, syndrome d’attente d’échec)

C. Associé à une détresse psychologique (monoïdisme dépressif)

1. Associé à une humeur dépressive (par exemple, avec une dépression) ou un stress sévère (par exemple, la mort d’un partenaire).

En plus des formes organiques et psychogènes isolées, la DE d’origine mixte est fréquente. De plus, la dysfonction érectile peut survenir à la suite de la prise de certains médicaments (par exemple, des bêtabloquants, des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, des diurétiques, etc.), comme indiqué par Meinhardt et al. (1997). Selon la gravité, on distingue la dysfonction érectile légère, modérée et sévère.

Épidémiologie de la Dysfonction Érectile

Dans la Massachusetts Male Aging Study (Feldman et al., 1994), l’incidence de la dysfonction érectile chez les hommes âgés de 40 à 70 ans était de 52 %. Dans une autre étude américaine (National Health and Social Life Survey ; Laumann et al., 1999), la DE a été observée chez 31 % des hommes âgés de 18 à 60 ans. Dans une étude allemande (Cologne Male Survey, Braun et al., 2000), l’incidence de la dysfonction érectile a augmenté de 10 % chez les hommes âgés de 40 à 49 ans, de 16 % à l’âge de 50 à 59 ans, de 34 % à l’âge de 60-69 ans et plus de 50 % à l’âge de 70 à 80 ans. En général, l’incidence de la DE était de 19,2 % (âge de 30 à 80 ans). Des résultats similaires ont été obtenus dans des études menées en Angleterre et en France (Spector et Boyle, 1986 ; Giuliano et al., 1996). Selon Aytac et al. (1999), le nombre de patients atteints de DE passera de 152 millions en 1995 à 322 millions en 2025 (dont plus de 11,9 millions en Europe, en Amérique du Nord – plus de 9,1 millions, en Afrique – plus de 19,3 millions, en Asie – plus de 113 millions).

Dans le passé, on pensait que la DE était principalement due à des facteurs psychogènes, mais aujourd’hui, on sait qu’elle est plus susceptible de se développer en raison de causes organiques, au moins chez les hommes de plus de 50 ans (Kaiser, 1999).

Impact sur la Qualité de Vie et Maladies Associées

Dans la littérature, il existe des rapports sur le fait que le traitement de la DE dans le cadre de la maladie sous-jacente augmente les résultats de son traitement. Par exemple, Hultling (2000) a montré que le traitement de la DE améliore considérablement la qualité de vie des patients souffrant de lésions de la moelle épinière. Althof et al. (2000) ont rapporté que le traitement de la dysfonction érectile améliore l’évolution de la maladie, accompagnée de phénomènes tels que des sentiments d’effondrement, de dépression, d’insécurité, des sentiments de désespoir et d’anxiété. Laumann et al. (1999) ont constaté que la DE, tout en réduisant la qualité de vie, augmente plus de 4 fois l’insatisfaction physique des patients et plus de 2 fois l’insatisfaction émotionnelle.

En outre, il convient de noter que la dysfonction érectile peut être non seulement une cause, mais aussi un symptôme d’autres maladies graves, par exemple le diabète, la maladie coronarienne et la dépression (Goldstein et al., 1998), qui en soi réduisent l’efficacité du traitement de la DE (Duttagupta et al., 2001). Une étude récente de Montorsi et al. (2002) a montré que sur 90 patients atteints de DE et suivis pendant 4 ans, 36 (40 %) ont développé une maladie coronarienne, et 36 des 49 patients (73 %) souffrant de douleur coronarienne aiguë ou d’infarctus du myocarde avaient une DE avant une crise cardiaque. Roumeguere et al. (2001) ont rapporté la présence de 13 % de leurs patients atteints de DE, d’angine de poitrine, 20 % de diabète, 26 % d’hypertension et 77 % de patients atteints de troubles dyslipidémiques.

Lorsqu’on étudie un certain nombre de travaux, il convient de noter que certains chercheurs recommandent d’examiner les patients atteints de DE afin d’exclure les maladies des organes du système cardiovasculaire, tandis que d’autres experts estiment que les patients qui ne souffrent pas de DE, mais présentent des facteurs de risque de le développement de maladies cardiovasculaires, par exemple, l’hypertension artérielle et l’hyperlipidémie, et les fumeurs doivent être avertis de la nécessité de contrôler ces facteurs afin de prévenir le développement de la dysfonction érectile.

Mécanismes de l’Érection

Les principaux facteurs affectant la survenue d’une érection :

• Changements hémodynamiques
• Détente des muscles lisses
• Action régulatrice des neurotransmetteurs

Les stimuli érotiques créent des processus pro-érectiles dans les noyaux gris centraux du cortex cérébral. L’excitation formée dans le système nerveux central est réalisée en raison des mécanismes périphériques de l’érection. Le principal est la relaxation des éléments musculaires lisses des corps caverneux et des artères caverneuses. La clé de l’émergence de ce dernier est la concentration de calcium sarcoplasmique libre. Les médiateurs de l’érection agissent par sa diminution, et leurs antagonistes, au contraire, provoquent une augmentation de celle-ci. Le principal médiateur pro-érectile est l’oxyde nitrique (NO), dont l’effet est médié par le système guanylate cyclase-cGMP. Le peptide intestinal vasoactif et la prostaglandine E1 exercent des effets supplémentaires via le système adénylate cyclase. Parmi leurs antagonistes il faut citer l’endothéline, la vasopressine, la calcitonine et le neuropeptide Y. Les phosphodiestérases, enzymes qui détruisent les mononucléotides cycliques (cGMP et cAMP), participent également au développement de la détumescence. La phosphodiestérase-5 est de la plus haute importance dans les structures musculaires lisses du pénis. Les mécanismes de régulation de la sensibilité au calcium, ainsi que le fonctionnement des contacts intercellulaires spéciaux – les nexus, sont intéressants. Les changements de phase dans l’activité du système de régulation et les fluctuations correspondantes du tonus des muscles lisses assurent un déroulement cohérent de l’érection.

L’apparition de l’érection est le résultat de l’interaction de mécanismes neurogènes, neurochimiques et endocrinologiques (Sachs, 2000). Le tonus des muscles lisses des corps caverneux et des vaisseaux sanguins est sous le contrôle de mécanismes biochimiques complexes qui sont régulés par les systèmes nerveux périphérique et central. Ce contrôle est assuré par des connexions neuroanatomiques qui font partie de l’innervation du bas appareil urinaire (Moreland et al., 2001).

Chez les hommes en bonne santé, la stimulation sexuelle déclenche la libération d’un neurotransmetteur d’oxyde nitrique (NO) à partir de neurones non adrénergiques non cholinergiques qui innervent le corps caverneux du pénis. Le NO provoque l’activation intracellulaire de la guanylate cyclase, qui catalyse la conversion du 5-GTP en 3,5-cGMP. Ce dernier médie la transmission du signal intracellulaire, qui, en raison de l’activation de mécanismes protéiques, entraîne une diminution de la concentration de calcium intracellulaire et un relâchement des muscles lisses du pénis, une vasodilatation et le développement d’une érection (Moreland et al., 2001).

Facteurs de Risque de la Dysfonction Érectile

Les principaux facteurs de risque pour le développement de la DE :

1. Âge
2. Diabète
3. Maladies cardiovasculaires (y compris hypertension artérielle)
4. Effets secondaires des médicaments
5. Les maladies de la prostate
6. Lésion de la moelle épinière
7. Dépression
8. Boire de l’alcool et fumer

Dans la plupart des cas, la dysfonction érectile est due à plusieurs raisons. Recherche Johannes et al. (2000) a montré qu’à l’âge de 40-49 ans, une dysfonction érectile était détectée chez 12,4% des patients ; à l’âge de 50-59 ans – chez 29,8% et à 60-69 ans – déjà chez 46,6% des patients. Ainsi, de 40 à 70 ans, le risque de développer une DE augmente de près de 4 fois.

Les plus importants sont les facteurs de risque cardiovasculaire. Selon une étude d’auteurs allemands (Braun et al., 2000), 20 % des patients aux urgences souffrent de diabète sucré, 30 % souffrent d’hypertension artérielle, 30 % fument et 38 % consomment régulièrement de l’alcool. Des données similaires ont été obtenues par Pritzker (1999). Dans les études menées par cet auteur, 20 % des patients atteints de DE avaient un diabète sucré non diagnostiqué, 48 % une hypertension artérielle et 70 % une hypercholestérolémie. Roumeguere et al. (2001) ont diagnostiqué un diabète sucré chez 20 % des patients atteints de DE, une hypertension artérielle chez 26 % et une hyperlipidémie chez 76 %.

Diagnostic de la Dysfonction Érectile

Le diagnostic de DE comprend :

A. Établir la présence d’une DE :

1. Clarification de l’histoire de la maladie (y compris les questionnaires IIEF et QoL)
2. Examen et palpation des organes génitaux externes
3. Rigiscan-test
4. Rigidométrie

B. Recherche de la cause de la DE :

5. Échographie Doppler couleur
6. Examen du statut hormonal
7. Examen psychologique
8. Examens de laboratoire
9. Examen neurophysiologique
10. Cavernosographie
11. Échographie du pénis
12. Électromyographie des muscles du plancher pelvien

Étant donné que de nombreux patients, ainsi que les médecins, sont convaincus que la dysfonction érectile n’est pas une maladie, mais un processus naturel qui accompagne le vieillissement du corps masculin, et aussi en raison de la délicatesse particulière du problème, seules quelques personnes qui souffrent de cette maladie recourent à un traitement. Sand et al. (2002) ont constaté que 21% des patients souffrant de dysfonction érectile prenaient des médicaments, tandis que dans le groupe de patients diabétiques, ce chiffre était de 74%, avec une maladie coronarienne – 54% et avec une dépression – 37%.

Choix du Traitement pour la Dysfonction Érectile

Lors de la prescription d’un traitement pour la DE, le patient doit participer activement au choix du type de traitement. Parallèlement, outre les critères traditionnels d’efficacité et de sécurité, la décision du patient est influencée par des motifs culturels, religieux, sociaux et économiques, ainsi que par les facteurs suivants :

• Facilité de thérapie ;
• Caractère invasif ;
• La possibilité d’annuler la thérapie ;
• Le coût de la cure ;
• Le mécanisme d’action du médicament (périphérique ou central).

Tout médecin vise à guérir une maladie. Par conséquent, chez les patients atteints de DE, l’étiologie doit être établie en premier et, si possible, éliminée, plutôt qu’un seul traitement symptomatique doit être effectué (Wespes et al., 2002). Cependant, il a été démontré que l’exposition à des facteurs de risque organiques à elle seule n’améliore pas significativement la fonction érectile (Montorsi et al., 2002).

Les traitements symptomatiques de la dysfonction érectile comprennent les médicaments oraux, les appareils à vide et/ou la psychothérapie (Montorsi et al., 2002). Si aucune de ces méthodes ne réussit, des agents vasoactifs administrés de diverses manières peuvent être utilisés (Montorsi et al., 2002) :

• oralement ;
• buccal ;
• transdermique ;
• intra-urétrale ;
• intracaverneuse ;
• par voie sous-cutanée ;
• par voie transrectale.