Syndrome douloureux: possibilités d’utilisation de relaxants musculaires

Chaque personne sait par sa propre expérience ce qu’est la douleur, mais il est extrêmement difficile de donner une description scientifique précise de ce concept. L’Association internationale pour l’étude de la douleur (https://www.iasp-pain.org/IASP) définit la douleur comme “une sensation désagréable ou une sensation émotionnelle associée à des lésions tissulaires réelles ou possibles, ou décrites en termes de telles lésions”. Actuellement, dans différentes populations, les plus fréquents sont les maux de dos, les céphalées, les douleurs cancéreuses, les prosoplagies, ainsi que le syndrome douloureux pelvien, les névralgies post-zostériennes, les douleurs liées à l’infection par le VIH, les douleurs dues à un traumatisme. Malgré les réalisations exceptionnelles de la médecine moderne, le problème de la thérapie de la douleur reste d’actualité dans tous les pays pour tous les cliniciens. Dans le même temps, les approches de l’analgésie pour la même maladie chez différents spécialistes peuvent différer considérablement.

Le mal de dos, que 80 à 90 % de la population adulte ressent au moins une fois dans sa vie, est l’une des raisons les plus courantes de consulter un médecin et la cause la plus fréquente d’invalidité. Les céphalées sont observées dans 80% de la population en âge de travailler des pays européens, tandis que les céphalées de tension occupent la première place, représentant environ 70% de toutes les céphalées. Environ 30 % des patients qui consultent un oncologue pour la première fois ressentent des douleurs d’intensité variable. Dans le cas d’un traitement anticancéreux réussi, la douleur est réduite ou arrêtée complètement. Avec la généralisation du processus tumoral, la douleur est souvent (dans 70 à 100 % des cas) un symptôme majeur qui réduit la qualité de vie des patients atteints de cancer.

La classification de la douleur est difficile. Il existe des classifications cliniques des maux de tête, des douleurs pelviennes, des douleurs oncologiques, etc. Les principes généralement acceptés de systématisation de la douleur sont considérés comme indiquant l’étiologie et la localisation du syndrome douloureux, afin de déterminer la gravité et la durée de la douleur. On pense que la douleur aiguë persiste pendant 3 à 6 mois. sans éliminer la cause qui l’a causé, il devient un processus pathologique indépendant qui peut être classé comme syndrome de douleur chronique. Allouer des douleurs légères, modérées, sévères et intolérantes.

Par son origine biologique, la douleur peut être physiologique et pathologique. La douleur physiologique est un signal de danger et de trouble dans le corps, visant à mobiliser les processus de protection, à restaurer les tissus endommagés et à mener une vie normale. La sensation de douleur forme un complexe de réactions protectrices visant à éliminer les dommages. La diminution rapide de son intensité permet de juger de la résolution de la situation douloureuse. En règle générale, il s’agit d’une douleur aiguë qui survient dans 80% des cas. Lorsque la fonction de signalisation de la douleur est arrêtée, elle se transforme en un facteur dommageable indépendant, provoquant une violation des systèmes de régulation de l’homéostasie, entraînant un épuisement physique et mental et une inadaptation sociale du patient. La douleur chronique est pathologique. Sa présence constante a diverses manifestations. Ceux-ci incluent la préoccupation pour la douleur, la limitation des activités personnelles, sociales et professionnelles, les troubles affectifs, les soins médicaux fréquents et l’utilisation de grandes quantités de médicaments lorsqu’une personne s’installe dans le rôle du patient. Bien que l’importance de ces facteurs ait été précédemment reconnue, ce n’est qu’au cours des dernières décennies que des tentatives systématiques ont été faites pour créer un modèle de douleur. La ligne séparant ces deux types de douleur est assez arbitraire et dépend largement de l’état physiologique et psychologique de la personne. Le degré des réponses du corps et la nature de la douleur ressentie sont largement déterminés non seulement par le dommage lui-même, mais aussi par l’expérience individuelle d’une personne, son attitude face au dommage. Ainsi, la même irritation dans certaines conditions peut provoquer une douleur insupportable, dans d’autres, elle peut passer inaperçue.

La classification physiopathologique implique l’attribution de trois types de douleur : nociceptive, neuropathique et dysfonctionnelle. La douleur nociceptive (synonymes : somatogène, somatique) survient en réponse à une irritation des récepteurs de la douleur (nocicepteurs) par des stimuli mécaniques, thermiques, chimiques ou en réponse à une inflammation des nocicepteurs dits « silencieux ». Pour la plupart, cette douleur est une réaction de défense adaptative du corps et contribue à la survie de l’individu. Des exemples de douleurs nociceptives sont les douleurs dues à des traumatismes, blessures, brûlures, douleurs articulaires dans l’arthrose, l’arthrite, les syndromes douloureux myofasciaux, les douleurs vasculaires, l’angine de poitrine, les douleurs dans la lithiase biliaire, etc. coupure, compression, etc. Elle est généralement ressentie sur le site de la blessure, augmente avec le mouvement et s’affaiblit au repos. Le principal mécanisme physiopathologique de cette douleur est l’inflammation, ce qui justifie l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour le syndrome des facettes, pendant les premières semaines après la blessure. Dans l’arthrose, le facteur de croissance nerveuse NGF et certaines cytokines (interleukine-6, etc.) sont également impliqués dans les mécanismes de l’inflammation et de la douleur. Cela permet l’utilisation d’inhibiteurs du NGF (tanesumab) et de certains médicaments modificateurs structurels (chondroprotecteurs – chondroïtine, glucosamine) dotés de propriétés anti-cytokinine en tant qu’agents potentiels de soulagement de la douleur. Dans la polyarthrite rhumatoïde, la douleur est causée par la participation du facteur de nécrose tumorale TNFα dans le processus inflammatoire, donc les inhibiteurs du TNFα (infliximab, adalimumab, étanercept, etc.) sont également efficaces dans cette maladie. Avec la douleur nociceptive, basée sur les spasmes musculaires, des relaxants musculaires sont présentés, chacun ayant ses propres points d’application, qui doivent être pris en compte lors du choix d’un médicament individuel.

La douleur neuropathique (synonyme de neurogène) survient à la suite d’une blessure ou d’une maladie affectant le système somatosensoriel. Cette douleur survient généralement dans les maladies chroniques, à la suite d’une lésion ou d’une compression du nerf périphérique, du nœud rachidien, de la moelle épinière, des lésions des buttes optiques. La sensation de douleur est projetée dans la zone d’innervation d’un nerf particulier. Des exemples de syndrome douloureux neuropathique sont la névralgie du trijumeau, la névralgie post-zostérienne, la douleur dans les polyneuropathies d’origines diverses, résultant d’une lésion de la moelle épinière, la syringomyélie, la douleur de la genèse post-AVC. La douleur neuropathique s’accompagne de manifestations sensorielles à la fois positives (douleur spontanée, allodynie, hyperalgésie, dysesthésie, paresthésie) et négatives (hypesthésie, hypoalgésie, analgésie). Pour le soulagement de la douleur neuropathique, les AINS sont inefficaces. la réponse inflammatoire qu’elles affectent ne joue pas un rôle significatif dans le développement d’une telle douleur. Un certain nombre de mécanismes sont distingués dans le développement de la douleur neuropathique. Il s’agit d’abord de la sensibilisation périphérique (avec polyneuropathies, syndromes tunnels, lésions des nerfs périphériques). Dans le même temps, des canaux sodiques sont activés sur les membranes des neurones périphériques sensoriels, ce qui entraîne une diminution du seuil d’activation des nocicepteurs. Dans les tissus sensibilisés, même des stimuli ordinaires peuvent causer de la douleur. Dans cette situation, il est préférable de prescrire des médicaments bloquant ces canaux : lidocaïne, anticonvulsivants (carbamazépine, oxcarbazépine, lamotrigine, topiramate). Les médicaments à base de capsaïcine, inhibiteurs des canaux potassiques de type A, réduisent la douleur en agissant sur les récepteurs spéciaux TRPV1. Récemment, la toxine botulique, qui réduit l’activité nociceptive afférente dans les nerfs périphériques, a été utilisée pour soulager la douleur neuropathique périphérique. Un mécanisme important de la douleur neuropathique est la sensibilisation centrale (hyperexcitabilité des neurones sensoriels centraux). Cliniquement, elle se manifeste par une allodynie et une hyperalgésie secondaire. Dans cette situation, on utilise des médicaments qui réduisent la sensibilisation centrale (anticonvulsivants tels que la gabapentine et la prégabaline, qui se lient à la sous-unité α2-δ des canaux calciques voltage-dépendants et réduisent la fréquence de dépolarisation des neurones nociceptifs au niveau des cornes postérieures de La moelle épinière). La flupertine contribue à une diminution de l’excitabilité des neurones centraux de la moelle épinière en activant la libération d’ions potassium par ceux-ci. Un autre mécanisme tout aussi important pour le développement de la douleur neuropathique chronique est la dysinhibition (déficit des influences antinociceptives descendantes). Dans ce cas, les agents les plus efficaces sont les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline) et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (duloxétine, venlafaxine, milnacipran) qui réduisent la désinhibition. En cas de syndrome douloureux intense et sévère, les opioïdes sont ajoutés au traitement. Une thérapie combinée est effectuée si nécessaire.

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La douleur dysfonctionnelle survient en l’absence d’une cause organique du syndrome douloureux. Elle est causée par des changements dans l’état fonctionnel des systèmes de contrôle de la douleur, c’est-à-dire le soi-disant « syndrome d’intensification de la douleur centrale ». Les principaux facteurs contribuant au développement de la douleur dysfonctionnelle sont les facteurs psychologiques, sociaux et le stress émotionnel. Dans ce cas, le travail adéquat des systèmes antinociceptifs descendants (noradrénergiques et sérotoninergiques) est perturbé, ce qui conduit à la perception des stimuli non douloureux comme douloureux. Des exemples typiques de telles douleurs sont les céphalées de tension, la fibromyalgie, les douleurs psychogènes (troubles somatoformes). Parce que les principaux mécanismes de développement de la douleur dysfonctionnelle sont la dysinhibition et la sensibilisation centrale d’un point de vue pathogénique, l’utilisation d’antidépresseurs, prégabaline, gabapentine et flupirtine, est justifiée. Cependant, dans ce type de douleur, une approche biopsychosociale joue un rôle particulier, qui comprend non seulement une thérapie médicamenteuse, mais également des méthodes de correction cognitivo-comportementales, psychologiques, physiothérapeutiques, une kinésithérapie et une rééducation sociale du patient. Certaines variantes de la douleur ne peuvent pas être interprétées sans ambiguïté, et dans la plupart des cas de douleur chronique, il faut faire face à son type mixte, qui nécessite une thérapie complexe.

La tension musculaire réflexe est un facteur important dans l’aggravation du syndrome douloureux chronique. D’une part, une augmentation de l’excitabilité des nocicepteurs provoque une activation réflexe des motoneurones des cornes antérieures dans les segments correspondants de la moelle épinière et une contraction musculaire tonique. Dans le même temps, une tension prolongée altère l’apport sanguin au tissu musculaire, une hypoxie, une acidose et la libération de médiateurs inflammatoires s’y développent, qui, en se liant aux récepteurs de la membrane des terminaisons périphériques des nocicepteurs musculaires, les sensibilisent. Des locus de phoques musculaires douloureux apparaissent, ce qui à son tour améliore le flux afférent des impulsions nociceptives dans les cornes postérieures de la moelle épinière et d’autres parties du système nerveux central, et l’excitabilité des nocicepteurs centraux augmente. Ainsi, les spasmes musculaires deviennent non seulement une source supplémentaire de douleur, mais forment également un cercle vicieux qui assure la chronicité du syndrome douloureux somatogène. Par conséquent, en plus de l’anesthésie chez les patients atteints du syndrome de douleur chronique, il est nécessaire d’utiliser des médicaments qui réduisent le tonus des muscles striés.

Les relaxants musculaires sont largement utilisés dans les maladies organiques des systèmes nerveux et musculo-squelettique. En plus de l’effet relaxant musculaire, ce groupe de préaparates a un léger effet analgésique. Les relaxants musculaires avec un mécanisme d’action central comprennent la tizanidine, le baclofène, le chlorhydrate de tolpérisone, la flupirtine, les benzodiazépines, avec la toxine botulinique de type A périphérique.

Cependant, chaque agent anti-spasmodique a ses propres points d’application. Le baclofène est un agoniste des récepteurs GABAB qui inhibe les réflexes spinaux mono- et polysynaptiques, ce qui entraîne une diminution du tonus musculaire et un effet analgésique modéré. Les événements indésirables se manifestent plus souvent par une somnolence, des vertiges, des troubles de la marche, parfois des nausées, de la constipation, de la diarrhée, une hypotension artérielle. Des précautions sont nécessaires lors du traitement des patients âgés.

La tolpérisone bloque les canaux sodiques des interneurones, ce qui entraîne une suppression de l’activité réflexe au niveau de la colonne vertébrale en raison de l’effet inhibiteur de la formation réticulaire. Les phénomènes indésirables les plus courants sont les maux de tête, la diminution de la tension artérielle, les nausées, les vomissements et les réactions allergiques.

Les benzodiazépines ont des effets GABAergiques et facilitent la transmission GABAergique. Leur point d’application est la formation réticulaire du tronc cérébral. Ces médicaments ont un effet anxiolytique, anticonvulsivant et relaxant musculaire. Les benzodiazépines peuvent être utilisées dans le traitement du syndrome douloureux chronique accompagné d’anxiété, en tant qu’anxiolytique et relaxant musculaire. Le principal phénomène indésirable lors de l’utilisation de ce groupe de drogues est le risque de développer une dépendance.

La toxine botulique de type A affecte la synapse neuromusculaire, bloquant la libération d’acétylcholine et provoquant une chimiodénervation persistante (jusqu’à 3 à 6 mois, parfois jusqu’à 12 mois) du muscle injecté ; est un relaxant musculaire local.

La tizanidine est un dérivé de l’imidazoline et est un agoniste α2-adrénergique sélectif. Le médicament a une similitude structurelle avec la clonidine, cependant, contrairement à cette dernière, il présente un effet sélectif sur le tonus musculaire, étant un relaxant musculaire central. L’effet relaxant musculaire du médicament est dû à un effet stimulant sur les récepteurs α2-adrénergiques, qui supprime la libération de neurotransmetteurs excitateurs (norépinéphrine et aspartate) à la fois dans la moelle épinière et dans le cerveau, réduisant leur effet sur les récepteurs NMDA et réduisant le excitabilité des motoneurones de la moelle épinière. Agissant sur les structures de la moelle épinière, la tizanidine inhibe principalement les réflexes polysynaptiques, responsables de l’hypertonie musculaire, provoquant ainsi une diminution du tonus des muscles fléchisseurs et extenseurs et une diminution des spasmes musculaires douloureux. Agissant sur les structures du cerveau (au niveau de la tache bleue – locus ceruleus), la tizanidine crée un effet analgésique central modérément prononcé. En outre, la tizanidine affecte également les récepteurs de l’imidazoline. L’effet inhibiteur de la tizanidine sur les réflexes rachidiens au niveau supraspinal est peut-être dû à son effet sur les récepteurs de l’imidazoline et au niveau de la colonne vertébrale, à la fois sur les récepteurs de l’imidazoline et des récepteurs α2-adrénergiques. De plus, la tizanidine inhibe la libération de substance P par les fibres nerveuses afférentes sensorielles et ralentit la conduction de l’excitation le long des voies sous-cortico-spinales descendantes. Il est probable que l’effet analgésique de la Tizanidine puisse être réalisé par une diminution de la sensibilisation centrale. Ainsi, la réduction de la douleur sous l’influence de la tizanidine est due non seulement à l’effet myorelaxant, mais également à l’effet analgésique, qui repose sur un effet antinociceptif indirect à travers le système neuronal non opioïde. La dépendance à l’effet analgésique du médicament ne se développe pas avec une utilisation prolongée. Le médicament vous permet d’éliminer non seulement les spasmes musculaires douloureux aigus, mais a également un effet antispastique dans les affections spastiques chroniques d’origine vertébrale et cérébrale.

La tizanidine est connue pour avoir une activité anti-inflammatoire et potentialiser l’action des AINS. Une autre raison d’utiliser la combinaison de Tizanidine avec des AINS est la capacité de la tizanidine à neutraliser les effets secondaires des AINS associés à une exposition au tractus gastro-intestinal. L’activité gastroprotectrice de la tizanidine est due à son effet sur les récepteurs α2-adrénergiques du système nerveux central et de l’estomac. La tizanidine réduit la sécrétion basale et induite d’acide gastrique; réduit la teneur en glycoprotéines de bas poids moléculaire dans la membrane muqueuse et normalise la synthèse de glycoprotéines de haut poids moléculaire. Il a été prouvé qu’il réduit l’effet ulcérogène de l’acide acétylsalicylique, de l’indométacine, du méloxicam, du nimésulide et du naproxène, de l’ibuprofène et du diclofénac lorsqu’il est associé à la tizanidine.

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La similitude structurelle avec la clonidine entraîne cependant un risque d’hypotension et de bradycardie lors de l’utilisation de tizanidine à la dose de 6 à 8 mg / jour. ces effets secondaires sont légers et transitoires. Cependant, avec l’utilisation simultanée de Tizanidine avec des inhibiteurs du cytochrome P450 1A2 (CYP1A2) ciprofloxacine et fluvoxamine, ainsi que des inhibiteurs de l’ECA et d’autres médicaments antihypertenseurs, une augmentation significative de l’hypotension et de la bradycardie est possible. En stimulant les récepteurs α2-adrénergiques et en étant un décongestionnant, la tizanidine peut provoquer une sécheresse de la bouche.

En tant qu’agoniste α2-adrénergique, la tizanidine a un effet sédatif qui, en tant qu’effet secondaire, peut être utile pour perturber le sommeil et le contexte émotionnel du patient, et contribue également à un changement subjectif de la perception de la douleur. La tizanidine est exclusivement destinée à l’administration orale, alors qu’elle est rapidement et presque complètement absorbée par le tractus gastro-intestinal, créant une concentration maximale dans le plasma sanguin après 1 à 2 heures.L’excrétion de la tizanidine et de ses métabolites se produit principalement dans l’urine, la moitié la vie est de 3-5 h.

La tizanidine présente un certain nombre d’avantages par rapport aux autres myorelaxants à action centrale : en plus de l’action myorelaxante, elle a un effet analgésique ; l’effet relaxant musculaire ne s’accompagne pas d’une diminution de la force musculaire; l’effet gastroprotecteur permet l’utilisation du médicament en association avec des AINS; les effets secondaires sont moins prononcés que lors de l’utilisation de relaxants musculaires similaires (baclofène, benzodiazépines, dantrolène).

Actuellement, la tizanidine n’est pas seulement largement utilisée pour traiter les spasmes musculaires, mais peut être utilisée dans le traitement complexe des syndromes douloureux d’étiologies diverses. En pratique neurologique, il a prouvé son efficacité dans le traitement des névralgies du trijumeau, myofasciales, céphalées, douleurs neuropathiques, douleurs dans les dorsopathies, douleurs chez les patients atteints de parésie spastique.

Une condition importante pour l’utilisation efficace et sûre de Tizanidine est une approche individuelle lors de la sélection d’une dose, de la détermination de la durée de prise du médicament, de l’utilisation de combinaisons rationnelles et de l’élimination des interactions indésirables avec d’autres médicaments.

Pour les douleurs aiguës légères causées par des spasmes musculaires, une monothérapie par Tizanidine en association avec un exercice ultérieur et une physiothérapie est suffisante. Le rendez-vous de Tizanidine peut être limité à la prise de 2 à 4 mg du médicament la nuit pendant une courte période jusqu’à ce que la douleur s’arrête (pas plus d’une semaine). Les résultats de la recherche suggèrent que la tizanidine est le médicament de choix parmi les relaxants musculaires pour le traitement de la douleur associée aux spasmes musculaires.

En cas de douleur modérément intense causée par un syndrome musculo-tonique ou myofascial, il est conseillé d’utiliser le médicament en 3 doses. Il est préférable de prescrire la première dose le soir à une dose de 2 à 4 mg, la dose quotidienne du médicament peut être progressivement (à des intervalles d’au moins 3 jours) augmentée de 6 à 12 mg / jour. Si nécessaire, 2 à 4 mg supplémentaires de Tizanidine peuvent être prescrits la nuit. L’effet positif se produit généralement après 3 à 5 jours de traitement, la durée du cours atteint 2 semaines.

En cas de douleur intense et / ou d’association de spasmes musculaires avec des modifications inflammatoires, une association de Tizanidine et d’AINS est conseillée, ce qui permet non seulement de potentialiser l’effet analgésique des médicaments, mais également d’atténuer l’effet ulcérogène des AINS en raison de l’effet gastroprotecteur de Tizanidine.

Dans le traitement de la douleur chronique, la monothérapie avec à la fois des relaxants musculaires et des AINS, ainsi qu’une combinaison de ces deux groupes de médicaments, sont généralement inefficaces. Comme vous le savez, les anticonvulsivants et les antidépresseurs jouent un rôle de premier plan dans le traitement des syndromes douloureux chroniques. Cependant, leur combinaison avec des relaxants musculaires, incl. avec Tizanidine, fait souvent sens, surtout avec la préservation du syndrome myofascial. Il est important de prendre en compte l’interaction de la tizanidine avec ces médicaments. Il a été démontré que la tizanidine potentialise l’action des antidépresseurs tricycliques (amitriptyline). Dans le même temps, il faut se rappeler que l’association de Tizanidine et de fluvoxamine, qui est un inhibiteur du cytochrome P450 1A2 (CYP1A2), est contre-indiquée.

Dans les syndromes douloureux chroniques, la dose quotidienne (12-24 mg / jour) de Tizanidine est divisée en 3-4 doses, augmente progressivement de 2 à 4 mg / jour, la durée du traitement est de 2 à 4 semaines; la durée du traitement, ainsi que la dose du médicament peuvent varier en fonction de son efficacité et de sa tolérance.

Pour le traitement des maux de tête, des doses de 2 à 4 à 18 mg/jour sont recommandées. un cours de semaines 2 à 8. Le plus efficace est la nomination de Tizanidinea pour les céphalées de tension, combinées à une tension des muscles péricrâniens.

Dans le traitement de la douleur causée par la spasticité avec des lésions du motoneurone central, l’effet thérapeutique optimal est obtenu avec une dose quotidienne de 12 à 24 mg. La dose quotidienne (12-24 mg / jour) de Tizanidine est divisée en 3-4 doses, augmente progressivement de 2-4 mg / jour, la durée du traitement est de plusieurs mois; la durée du traitement et la dose du médicament dépendent de son efficacité et de sa tolérance. Le plus tôt possible, lors du traitement de la spasticité, il est nécessaire de prescrire des exercices de physiothérapie et de physiothérapie, il est possible d’utiliser l’administration locale de préparations de toxine botulique.

Après avoir sélectionné la dose efficace du médicament dans les cas où son utilisation à long terme est prévue, vous pouvez utiliser la forme posologique de la Tizanidine sous forme de gélules à libération modifiée (Tizanidine MP), disponibles à la dose de 6 mg, qui vous permet d’augmenter l’observance du patient. Le médicament doit être retiré progressivement.

La tizanidine est utilisée pour traiter la névralgie du trijumeau, la douleur myofasciale dans les muscles masticateurs, la douleur fantôme et a été utilisée avec succès en pratique rhumatologique.

La tizanidine est un médicament efficace et sûr pour le traitement des syndromes douloureux associés à une augmentation du tonus musculaire, ce qui en fait le médicament de choix pour la monothérapie des douleurs myofasciales aiguës et comme médicament de première intention pour le traitement des douleurs myofasciales chroniques en association avec d’autres médicaments.

Source: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3345456/ 2ème Journée Scientifique Onconeurotox