Sang dans les urines (hématurie)

La présence de sang dans les urines (ou «hématurie») doit toujours être considérée comme un symptôme: la prise en charge du patient hématurie ne doit jamais se limiter au traitement de l’hémorragie mais doit toujours inclure un chemin de diagnostic approprié permettant d’en comprendre les causes .

L’hématurie peut avoir diverses causes: chaque tractus du système urinaire (des reins à l’urètre) et certaines zones du système génital peuvent être à l’origine de saignements.

Lorsque le sang est visible à l’œil nu dans l’urine, on parle de “macrohématurie”; si, au contraire, l’hémorragie n’est apparue que par des tests de laboratoire en présence d’urine de couleur normale, le terme «microhématurie» est utilisé.

Ce symptôme est souvent très alarmant chez les patients. Bien que cela puisse être dû à des causes insignifiantes et non dangereuses, il est toujours très important d’effectuer certains tests pour exclure d’autres pathologies plus importantes et problématiques qui sont également potentiellement une source de sang dans les urines.

Que faire en cas d’hématurie?

En enquêtant sur un patient atteint d’hématurie, nous partons de la clinique. Il est important d’évaluer:

  1. La présence possible de symptômes associés. Lorsque l’hématurie s’accompagne de troubles urinaires irritatifs (brûlures d’estomac, fréquence élevée des mictions, miction impérieuse), la probabilité que la cause du saignement soit liée à des problèmes inflammatoires ou infectieux des voies urinaires ou de la prostate augmente. La présence de coliques rénales peut suggérer un problème de calculs (surtout si la colique précède l’apparition du sang). Une douleur au flanc sévère peut indiquer la présence d’une masse tumorale. En cas d’hémorragie sans symptômes associés, on parle d ‘«hématurie monosymptomatique»: dans ces cas – la cause inflammatoire étant moins probable – le processus de diagnostic doit toujours être précis et complet.
  2. Le type d’hématurie basé sur l’heure d’apparition pendant la miction. Si du sang n’est présent pendant la miction qu’au début (hématurie «initiale») ou à la fin (hématurie «terminale»), il est probable que le saignement ait une origine faible: de l’urètre, de la prostate ou du col de la vessie. présents de manière homogène lors de la miction (hématurie «totale») nous avons probablement affaire à un problème de localisation plus élevée: reins, uretères ou vessie.
  3. La teinte de la couleur. Même la couleur de l’urine peut aider en partie à comprendre la localisation du saignement: une teinte claire (rose ou rouge) peut être le signe d’une hématurie récente d’origine probablement basse; en présence d’urine foncée, il est possible de faire l’hypothèse d’un saignement non récent et donc plus probable.
  4. La distance entre les différents épisodes. Il permet de distinguer une hématurie continue, périodique ou «capricieuse» (c’est-à-dire intermittente et d’apparence imprévisible, assez suspecte pour les problèmes de type tumoral).
  5. La présence de caillots (c.-à-d. Caillots sanguins). Ils ne sont jamais présents dans les hématuries rénales d’importance néphrologique. Lorsqu’elles ont une forme filiforme, elles peuvent indiquer une origine élevée du saignement.
  6. D’autres données importantes découlent des antécédents médicaux du patient: toutes maladies associées, toutes thérapies prises (avec référence particulière aux médicaments anti-agrégants et anticoagulants), traumatisme récent, efforts intenses, manœuvres ou interventions urologiques.
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Après l’examen physique du patient (c’est-à-dire la visite), il est conseillé d’effectuer une première série d’évaluations (examens de premier niveau):

  • CBC avec plaquettes et structure de coagulation.
  • Analyse d’urine complète avec évaluation des sédiments: Ceci est important pour confirmer et quantifier la présence de sang dans l’urine. En effet, il existe des situations dans lesquelles l’urine peut prendre une couleur qui peut être interprétée comme une hématurie mais en réalité il n’y a pas de sang: cela peut arriver après la prise d’aliments particuliers, de médicaments ou en présence de certaines pathologies (hémoglobinurie, myoglobinurie et porphyrie). Le test urinaire peut fournir d’autres informations importantes pour tenter d’identifier la cause du saignement: la présence de globules blancs ou de bactéries peut suggérer une cause inflammatoire, la présence de protéines ou de cylindres peut suggérer un problème rénal.
  • Culture d’urine et antibiogramme: pour exclure la présence d’une infection.
  • Examen cytologique urinaire: permet d’évaluer au microscope le type de cellules présentes dans l’urine en plus des globules rouges. C’est un examen qui peut être utile pour reconnaître la présence de néoformations urothéliales et doit toujours être réalisé sur 3 échantillons différents. En présence d’hématurie associée à des symptômes irritatifs sévères (c’est-à-dire lorsqu’une cause inflammatoire ou infectieuse du saignement est émise), il est préférable de différer cet examen et de ne le réaliser qu’après un traitement anti-inflammatoire ou antibiotique adéquat.
  • Échographie des voies urinaires avec vessie pleine: c’est le seul examen instrumental qui doit toujours être fait chez tous les patients atteints d’hématurie (compte tenu de son caractère non invasif et de sa facilité d’accès). Il permet d’identifier ou d’exclure une bonne partie des affections les plus souvent responsables des saignements tels que calculs urinaires, hypertrophie de la prostate (HBP), tumeurs de la vessie et des reins.

Une fois cette première partie du processus de diagnostic terminée, sur la base des résultats de ces tests, il sera décidé au cas par cas d’approfondir la situation avec des examens de deuxième niveau tels que:

  1. Techniques d’imagerie avancées: TDM sans et avec produit de contraste (uro-CT) et / ou résonance magnétique.
  2. Procédures endourologiques avec toutes les biopsies (urétroscopie, cystoscopie, urétéroscopie).

Quelles sont les causes les plus fréquentes d’hématurie?

Dans le domaine urologique, les pathologies les plus souvent responsables des saignements urinaires sont:

  • Inflammation ou infections des voies urinaires ou génitales telles que cystite, prostatite ou plus rarement urétrite, vésiculite, épididymite. Dans ces cas, comme déjà mentionné, il est courant d’observer des symptômes urinaires de type irritant.
    Calcul urinaire: tout calcul rénal, urétéral ou vésical peut provoquer une hématurie (même en l’absence de colique rénale).
  • Élargissement de la prostate («hyperplasie bénigne de la prostate» ou «HBP»): lorsque la prostate atteint des dimensions critiques, une perte de sang peut survenir au niveau des plexus veineux situés entre l’adénome et la lumière de la vessie ou de l’urètre prostatique. Chez ces patients, nous observons souvent des symptômes urinaires obstructifs (comme une miction lente, l’attente de la miction, etc.).
  • Tumeurs urothéliales: généralement présentes dans la vessie; plus rarement dans le bassin rénal, les uretères ou l’urètre.
  • Tumeurs rénales: la probabilité qu’une tumeur rénale provoque une hématurie ne dépend pas exclusivement de la taille mais surtout de la localisation et de la proximité des voies d’excrétion.
  • Traumatisme rénal ou urinaire. En présence de kystes rénaux, même un traumatisme mineur peut provoquer la rupture du kyste et une hématurie.
  • Causes iatrogènes: il s’agit de saignements dus à des manœuvres ou interventions urologiques (comme après la mise en place d’un cathéter vésical).
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D’autres causes urologiques plus rares peuvent être:

  • Cancer de la prostate: au stade initial, l’adénocarcinome de la prostate ne provoque presque jamais d’hématurie; les saignements peuvent être un symptôme tardif en présence de tumeurs avancées avec infiltration de l’urètre ou du col de la vessie. Dans ces cas, le
  • PSA est généralement très élevé.
  • Problèmes de l’urètre tels que sténose (surtout chez l’homme) et ectropion de la muqueuse (exclusivement chez la femme).
  • Conditions dans lesquelles la rétention de la vessie et / ou l’hydronéphrose sont présentes (à la fois congénitales en présence de malformations et acquises).
  • Endométriose des voies urinaires.

Il existe également des causes non urologiques d’hématurie:

  • Thérapies avec des médicaments anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires.
  • Au cours de maladies systémiques (pathologies hémorragiques, drépanocytose, véritable polyglobulie et polyglobulies en général, hémopathies aiguës).
  • Causes néphrologiques telles que la glomérulonéphrite (primaire ou secondaire), la néphrite tubulo-interstitielle, la néphropathie vasculaire et la pyélonéphrite.
  • Causes extra-urogénitales: dues à la présence de néoplasmes intestinaux ou gynécologiques avec infiltration des voies urinaires; très rarement lors de formes inflammatoires intestinales (appendicite, diverticulite, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique).
  • Hématurie à l’effort: typique des jeunes.
  • Hématurie idiopathique: il s’agit d’un saignement dont la cause ne peut tout simplement pas être identifiée.

L’hématurie doit être distinguée des états d’urine rouge (ou presque) en l’absence de globules rouges dans l’urine («fausse hématurie» ou «pseudohématurie»):

  • En présence d’hémoglobinurie (en cas d’hémolyse) ou de myoglobinurie (en cas de rhabdomyolyse).
  • Secondaire à la prise de médicaments: par exemple, la rifampicine provoque une couleur orange foncé de l’urine. D’autres médicaments qui peuvent altérer la couleur de l’urine sont les sulfamides, la nitrofurantoïne, la phénytoïne et la méthyl dopa.
  • Après avoir ingéré certains aliments comme les betteraves, les mûres, la rhubarbe, le paprika.

Enfin, l’hématurie doit être différenciée des autres types de pertes sanguines non présentes dans l’urine. C’est le cas des pertes de l’appareil génital féminin ou des saignements directs de l’urètre («urétrorragie»).