Dysfonction érectile chez les patients cardiaques

La dysfonction érectile (DE) est souvent causée par une dysfonction endothéliale (DE) et peut indiquer que le patient a une autre maladie vasculaire. Les facteurs de risque de maladie coronarienne tels que les troubles lipidiques, le tabagisme, le diabète et l’hypertension sont également des facteurs de risque de DE. Les médicaments oraux pour la DE, tels que le sildénafil, inhibent la phosphodiestérase 5 (PDE5) et la dégradation de la guanosine monophosphate cyclique. Les inhibiteurs de la PDE5 sont efficaces et sûrs dans le traitement de la dysfonction érectile, mais leur utilisation est contre-indiquée lors de la prise de nitrates. Ces médicaments sont de faibles vasodilatateurs et sont actuellement à l’étude pour une utilisation chez les patients souffrant d’hypertension pulmonaire, d’insuffisance cardiaque et d’DE.

Le dysfonctionnement endothélial

Les premiers stades de l’athérosclérose comprennent DE, une condition dans laquelle la couche interne des vaisseaux sanguins perd sa fonction. Cela inclut la perte de la vasodilatation normale dépendante de l’endothélium. Lorsque l’acétylcholine, un vasodilatateur dépendant de l’endothélium, est injectée dans les vaisseaux sanguins normaux, l’endothélium libère de l’oxyde nitrique (NO), qui se diffuse dans les cellules musculaires lisses vasculaires, provoquant leur relaxation. Les vaisseaux sanguins se dilatent et le flux sanguin augmente. Des phénomènes similaires se produisent lorsque l’artère brachiale est obstruée pendant plusieurs minutes (généralement à l’aide d’un brassard de tensiomètre) suivie d’un dégonflage du brassard. Lors de la réalisation d’une échographie Doppler, une vasodilatation est notée avec une augmentation du diamètre de l’artère brachiale et de la vitesse du flux sanguin. Cette réponse normale est due à un flux sanguin insuffisant conduisant à une ischémie. Cependant, avec DE, la réponse vasculaire à l’acétylcholine ou la compression temporaire de l’artère brachiale suivie d’une restauration du flux sanguin est anormale. Les artères coronaires normales se dilatent en réponse à l’acétylcholine, ce qui peut être détecté par angiographie. Les artères touchées par l’athérosclérose ne se dilatent pas en réponse à l’administration d’acétylcholine, ou un rétrécissement paradoxal est noté. Chez les patients atteints de maladies vasculaires causées par l’athérosclérose elle-même ou ses facteurs de risque, il existe une diminution de la sévérité de la vasodilatation de l’artère brachiale après sa compression temporaire avec reperfusion ultérieure.

Les dommages endothéliaux peuvent résulter d’une grande variété d’effets indésirables. Ils comprennent les facteurs de risque courants d’athérosclérose suivants : troubles du métabolisme des lipides (augmentation du cholestérol total, augmentation du cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL), diminution du cholestérol des lipoprotéines de haute densité), tabagisme, diabète et hypertension. De plus, des médiateurs inflammatoires, des agents infectieux et d’autres facteurs peuvent également jouer un rôle. Ces effets peuvent endommager l’endothélium, entraînant une altération de la synthèse/libération de NO, une augmentation de la perméabilité endothéliale pour les lipides et une augmentation de l’épaisseur endothéliale, ce qui provoque l’adhésion des neutrophiles et des monocytes à sa surface. Ce dysfonctionnement de l’endothélium survient avant la formation de signes visibles d’athérosclérose.

La recherche suggère que DE est traitable. La réduction des lipides avec les statines, le traitement avec des inhibiteurs de l’ECA et l’utilisation de l’inhibiteur de la PDE5 sildénafil peuvent entraîner une diminution de la sévérité de l’DE, qui est décrite plus en détail dans la section suivante.

On suppose qu’environ 50 % des cas de DE chez les hommes de plus de 50 ans sont dus à une maladie vasculaire. Une partie importante d’entre eux peut être associée à DE. Des études expérimentales chez le lapin ont montré que l’DE peut conduire à la DE avant même le développement de sténoses athéroscléreuses qui obstruent la circulation sanguine dans les artères alimentant les corps caverneux. Azadzoï et al. ont nourri des lapins avec des aliments riches en cholestérol ou leurs aliments habituels. Ils ont ensuite érigé les lapins par administration intracaverneuse de médicaments tels que la phentolamine. Des lapins nourris normalement ont été capables d’obtenir et de maintenir une érection avec une pression intracaverneuse accrue. Les lapins suivant un régime riche en cholestérol étaient incapables de maintenir une érection, comme en témoigne une diminution de la pression intracaverneuse. La dysfonction érectile est également survenue chez les lapins qui ont développé une sténose artérielle détectable par angiographie, mais le plus important était la détection de la dysfonction érectile chez les lapins, qui ont probablement développé une DE en raison d’un taux de cholestérol sanguin élevé, avant même la formation d’un rétrécissement athéroscléreux.

De nombreuses études ont montré que les facteurs de risque de développement d’une maladie coronarienne et d’hypertension sont également des facteurs de risque de DE. Ceci est important en raison du fait que ces facteurs de risque conduisent au développement de l’DE dans l’ensemble du système vasculaire. Avec son développement, l’athérosclérose affecte divers lits vasculaires. Les troubles du métabolisme des lipides, en particulier le faible taux de cholestérol à lipoprotéines de haute densité et le taux élevé de cholestérol total, le diabète, le tabagisme et l’hypertension (connus comme facteurs de risque de maladie coronarienne) sont des facteurs de risque avérés de la dysfonction érectile. L’obésité et l’inactivité physique sont également des facteurs de risque de DE. Ainsi, les patients présentant une maladie cardiaque ou des facteurs de risque de maladie coronarienne sont plus susceptibles de développer une dysfonction érectile et doivent être interrogés sur leur fonction érectile. D’autre part, dans certains cas, les patients consultent des médecins à la recherche d’un traitement contre la dysfonction érectile. Il est important de poser à ces patients des questions sur les facteurs de risque cardiovasculaire : souffrent-ils d’hypertension, de troubles du métabolisme des lipides, de diabète ? Est-ce qu’ils fument ? Si ces facteurs de risque peuvent être identifiés et traités, les médecins peuvent sauver la vie de nombreux patients.

Bien que la dysfonction érectile soit souvent associée à de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire, il est largement admis que la plupart des cardiologues n’interrogent pas leurs patients sur la dysfonction sexuelle. Il en est de même dans d’autres spécialités médicales, dont les urologues. Kloner et al. a mené une étude pilote en collaboration avec un grand centre cardiaque privé à Los Angeles pour déterminer la prévalence de la dysfonction érectile chez les hommes atteints d’une maladie coronarienne chronique stable. L’étude a inclus 66 patients atteints d’une maladie coronarienne avérée, dont beaucoup avaient déjà subi un traitement chirurgical (dilatation par ballonnet avec ou sans stenting ou pontage aortocoronarien). Typiquement, les patients ont répondu au questionnaire en attendant un rendez-vous ou à domicile en envoyant les réponses par courrier. Ce questionnaire, qui est une version abrégée de l’IIEF, contient 5 questions qui déterminent la capacité d’un homme à obtenir et à maintenir une érection. Toutes les questions ont été notées de 0 à 5 points et les résultats ont été résumés. Un résultat inférieur ou égal à 21 était considéré comme un signe de DE. La DE était présente chez 75 % des hommes. De plus, 25 % des hommes atteints de dysfonction érectile avaient une dysfonction érectile grave. Ainsi, la DE est souvent associée à une maladie coronarienne. Des résultats similaires ont été observés chez les patients hypertendus (indépendamment de la prise d’antihypertenseurs).

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Les résultats de plusieurs études suggèrent que les patients atteints de DE, même s’ils ne souffrent pas d’angine de poitrine et n’ont pas d’antécédents de crise cardiaque, sont plus susceptibles de présenter des signes d’ischémie myocardique lors des tests d’effort. Ils sont également plus susceptibles d’avoir des facteurs de risque de dysfonction érectile. À cet égard, Pritzker a proposé le terme « test de stress péniens ». En d’autres termes, le développement de la dysfonction érectile peut être un signe précoce de la présence de facteurs de risque de maladie coronarienne chez les hommes.

Inhibition de la phosphodiestérase-5 dans le traitement de la dysfonction érectile chez les patients cardiaques

Les inhibiteurs de la PDE-5 sont un groupe de médicaments efficaces pour le traitement de la dysfonction érectile. Le sildénafil est le seul médicament oral contre la dysfonction érectile disponible aux États-Unis, et le tadalafil et le vardénafil ont récemment été approuvés en Europe. Le sildénafil étant le seul inhibiteur de la PDE5 utilisé aux États-Unis, cet article se concentrera sur son utilisation chez les patients cardiaques.

Le sildénafil agit en inhibant l’enzyme PDE-5, qui décompose la guanosine monophosphate cyclique (cGMP). C’est le cGMP qui conduit à la relaxation des cellules musculaires lisses des artères, des artérioles et des sinusoïdes dans le corps caverneux du pénis. Le NO libéré par les nerfs non adrénergiques non cholinergiques et l’endothélium pendant la stimulation sexuelle conduit à l’activation de l’enzyme guanylate cyclase, qui catalyse la formation de cGMP. Il peut être insuffisant chez les hommes atteints de DE. Ainsi, le sildénafil, un inhibiteur de la PDE-5, empêche la dégradation du cGMP, ce qui entraîne une plus grande vasodilatation dans les corps caverneux et de meilleures érections. Le tadalafil et le vardénafil agissent par des mécanismes similaires.

La prise de 100 mg de sildénafil entraîne une amélioration des érections chez 82 % des patients atteints de dysfonction érectile. Le médicament est efficace chez les patients atteints de DE organique et psychogène. Chez les patients atteints de DE et de maladie coronarienne (et, vraisemblablement, de causes athéroscléreuses ou vasculaires de DE), le sildénafil était efficace dans environ 70 % des cas. Dans les études sur l’efficacité du sildénafil chez les patients hypertendus, le sildénafil était sûr et a amélioré l’érection chez 70 à 72 % des patients. De plus, il était efficace chez les patients ayant reçu un, deux, trois médicaments ou plus pour le traitement de l’hypertension. Ceci est important car certains médicaments antihypertenseurs peuvent altérer la fonction érectile. Les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants et les médicaments à action centrale sont les exemples les plus probables de ces médicaments. Les bloqueurs des canaux calciques et les inhibiteurs de l’ECA sont moins susceptibles de provoquer une dysfonction érectile. Récemment, plusieurs études intéressantes ont suggéré que les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine pourraient réellement améliorer la fonction érectile. Il n’y avait aucune preuve d’une augmentation de l’incidence des complications cardiovasculaires graves telles que l’angine de poitrine, l’infarctus du myocarde ou la mort cardiaque chez les patients atteints de maladie coronarienne ou d’hypertension prenant du sildénafil.

L’enzyme PDE-5 est localisée dans les cellules musculaires lisses des vaisseaux des corps caverneux, ainsi que dans les cellules musculaires lisses des artères et veines systémiques, les cellules musculaires lisses du tractus gastro-intestinal et dans les plaquettes. Du fait que la PDE-5 est située dans les cellules musculaires lisses des artères et des veines systémiques, avec son inhibition, une légère vasodilatation est notée, tandis que l’effet hémodynamique ressemble à l’action des nitrates faibles. Des doses thérapeutiques de sildénafil réduisent la tension artérielle d’environ 8 mm Hg. et diastolique d’environ 5-6 mm Hg. Dans la plupart des cas, cette diminution n’est pas ressentie par les patients eux-mêmes. Le sildénafil réduit la résistance vasculaire systémique et n’affecte pas de manière significative la fréquence cardiaque. Il n’augmente pas la contractilité myocardique et, lorsqu’il est pris à des doses thérapeutiques, n’altère pas l’intervalle QT. Dans une étude portant sur des patients atteints d’une maladie coronarienne grave qui ont reçu du sildénafil en laboratoire pour un cathétérisme cardiaque, le sildénafil n’a pas modifié le diamètre des artères coronaires et la vitesse du flux sanguin dans celles-ci. Il a eu un faible effet positif sur l’augmentation de la réserve vasodilatatrice coronaire en réponse à l’action de l’adénosine et n’a pas provoqué.

Plusieurs études ont confirmé l’innocuité du sildénafil chez les patients coronariens soumis à un test d’effort. Une étude a même suggéré que le sildénafil augmentait la tolérance à l’effort et le seuil ischémique. L’importance de ces études réside dans le fait que les patients ont effectué des exercices avec une charge comparable à la charge qui se produit pendant les rapports sexuels. Plusieurs études similaires ont confirmé l’innocuité du tadalafil et du vardénafil chez les patients atteints de maladie coronarienne lors de la réalisation d’épreuves d’effort.

Les premières analyses de l’incidence de l’infarctus du myocarde et des décès dans les études en double aveugle contrôlées par placebo étaient comparables chez les patients traités par sildénafil et placebo. Des études en ouvert ont montré des taux plus faibles avec le sildénafil par rapport au placebo. Une étude britannique sur les médicaments d’ordonnance n’a trouvé aucune preuve d’une incidence accrue de complications cardiovasculaires avec le sildénafil chez des milliers d’hommes par rapport à la population masculine générale en Angleterre. Des études similaires, mais à plus petite échelle, sur le tadalafil n’ont également montré aucune augmentation de l’incidence d’infarctus du myocarde ou de décès chez les patients recevant ce médicament, par rapport aux patients recevant le placebo ou avec un groupe d’âge similaire dans la population générale. Les données publiées par la FDA montrent également que la mortalité chez les hommes prenant du sildénafil était dans la fourchette attendue pour les hommes de cet âge. Ainsi, malgré des rapports individuels sur le développement de complications cardiovasculaires chez les patients prenant du sildénafil, une analyse minutieuse de la fréquence de tels événements chez les patients recevant du sildénafil, par rapport aux patients du même âge qui peuvent développer une dysfonction érectile, montre que le sildénafil ne conduit pas à des effets similaires. phénomènes. Bien que l’activité sexuelle dans de rares cas puisse provoquer le développement d’un infarctus du myocarde, le nombre absolu de tels cas est faible. Étant donné que le sildénafil peut permettre aux hommes de reprendre une activité sexuelle, diverses sociétés, telles que l’American College of Heart et l’American Heart Association, ont établi des lignes directrices pour la prescription de sildénafil aux patients cardiaques. En plus des contre-indications à la prescription de sildénafil aux patients prenant des nitrates (p. maladie. Il convient de noter qu’il s’agit d’une hypothèse très controversée, d’autant plus que les patients atteints d’une maladie cardiaque vraiment instable (par exemple, une angine de poitrine instable, un infarctus du myocarde et une insuffisance cardiaque sévère) consultent rarement un médecin pour le traitement des dysfonctionnements sexuels.

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Il a été démontré que le sildénafil améliore la fonction endothéliale dans deux études. Dans une étude chez des patients diabétiques, le sildénafil a rapidement amélioré la diminution de la dilatation de l’artère brachiale. De plus, l’administration quotidienne de sildénafil pendant plusieurs semaines a entraîné une amélioration des taux de vasodilatation, ce qui suggère qu’une administration à long terme peut conduire à une protection vasculaire à long terme chez les patients diabétiques. Dans une autre étude, Katz et al. ont montré que les patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive présentent une diminution du degré de dilatation de l’artère brachiale après compression. Le sildénafil a amélioré cet indicateur, tandis que l’effet était dose-dépendant.

La PDE-5 est courante dans les vaisseaux des poumons. Plusieurs études ont montré que le sildénafil réduit la résistance vasculaire pulmonaire et la pression artérielle pulmonaire et améliore le débit cardiaque chez les patients atteints d’hypertension pulmonaire primaire et secondaire (comme cela se produit dans la sclérodermie et d’autres maladies du collagène). L’hypertension pulmonaire étant difficile à traiter, l’émergence de nouveaux médicaments est accueillie avec enthousiasme. Le sildénafil a un effet positif supplémentaire sur l’hémodynamique pulmonaire lorsqu’il est pris avec le vasodilatateur pulmonaire iloprost ou l’inhalation de NO. Des études multicentriques à grande échelle sont actuellement au stade de la planification.

Des études récentes suggèrent que le sildénafil a des avantages supplémentaires pour améliorer l’DE chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Bocchi et al. ​​​​ont étudié l’effet du sildénafil oral chez 23 patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive (dans la plupart des cas de classe 2 et 3) lors d’épreuves d’effort. Le sildénafil a réduit la fréquence cardiaque et la pression artérielle avant et pendant le test sur tapis roulant de 6 minutes. Le sildénafil a augmenté la consommation maximale d’oxygène pendant l’exercice et amélioré la durée d’exercice de 12,3 à 13,7 minutes (p = 0,003). Dans un rapport préliminaire, Lachmann et al. décrivent des patients insuffisants cardiaques réalisant un exercice sur un vélo stationnaire à intensité maximale. Le lendemain, ils ont subi un cathétérisme du cœur droit. Le sildénafil a amélioré l’efficacité du travail, la consommation maximale d’oxygène et le débit cardiaque pendant l’exercice. Il a également diminué la résistance périphérique pendant le repos et augmenté le volume systolique pendant le repos et l’exercice. Ces données, combinées aux données de Katz et al., montrant une amélioration de la fonction vasculaire avec le sildénafil, suggèrent que les études à long terme de l’efficacité du sildénafil ou d’autres inhibiteurs de la PDE5 sont bien fondées chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque.

Conclusion

La dysfonction érectile est souvent une conséquence de la FIN. Le tabagisme, les troubles lipidiques, le diabète, l’hypertension (les mêmes facteurs de risque que pour les maladies coronariennes) sont également associés à la DE. La dysfonction érectile peut être un signe précoce de maladie coronarienne. Les inhibiteurs de la PDE-5 peuvent traiter efficacement les patients atteints de DE, y compris les patients atteints d’athérosclérose, de maladie coronarienne et d’hypertension. Il n’a pas été prouvé que les inhibiteurs de la PDE-5 peuvent directement entraîner des complications cardiovasculaires. Ils ne doivent pas être utilisés en même temps que des nitrates. Ils sont sans danger pour la plupart des patients sous traitement antihypertenseur. Les inhibiteurs de la PDE-5 ont été créés à l’origine pour le traitement de l’angine de poitrine. Cependant, au cours des études sur le sildénafil chez ces patients, l’amélioration des érections, qui était principalement considérée comme un effet secondaire, est finalement devenue une indication pour la prescription du médicament. Apparemment, nous avons traversé un cycle complet, car il existe maintenant un intérêt pour l’utilisation du sildénafil chez les patients cardiaques et en particulier les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et d’hypertension pulmonaire. En outre, il existe d’autres utilisations potentielles, car le sildénafil restaure la fonction endothéliale et, éventuellement, a un effet vasoprotecteur. Le sildénafil peut être prescrit pour une utilisation à long terme chez les patients atteints de maladie vasculaire périphérique et de maladie coronarienne, ainsi qu’un nouveau médicament antihypertenseur.

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